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　　对于火灾蔓延原因，《调查报告》认为，1、东莞康怡公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

　　如万江街道住房和城乡建设局未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。

　　调查组还建议，责令万江街道党工委、办事处向东莞市委市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处；责令万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办、消防救援大队、谷涌社区向万江街道办事处作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作；责令东莞市住房和城乡建设局、东莞市卫生健康局、东莞市民政局、东莞市消防救援支队向东莞市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。